Har du en belastningsskade fra arbeid eller fritid?

Hvis du har fått en smerteopplevelse med funksjonstap er det viktig å avklare hva som er årsaken. Når vi finner forklaringen, kan vi velge og tilpasse det behandlingsalternativet som mest sannsynlig gir best tilheling og funksjon for deg.

Utredning hos legespesialist Kåre Ulevåg

Vi kan tilby dynamisk ultralydundersøkelse som et tillegg til den kliniske undersøkelsen der det er hensiktsmessig. Ultralyd av muskel-, sene- og leddstrukturer egner seg best ved skader i armer og bein.

Ultralydundersøkelse

En ultralydundersøkelse er et godt radiologisk alternativ for å få en billedfremstilling av muskel-, sene- og leddstrukturer. Det kan være et viktig verktøy i utredningsprosessen og har mange fordeler. Et ledd kan også beveges i undersøkelsen og gi nyttig tilleggsinformasjon, en dynamisk UL-undersøkelse. Ultralyd er pasientvennlig, smertefritt, raskt og uten bivirkninger. Pasienten kan også selv se hvordan en evt skade ser ut. Ultralyd kan vise hvordan diagnosen fremstår og ultralyd kan være nyttig for å vurdere effekten av en behandling.

Ultralyd av muskel-, sene- og leddstrukturer egner seg best ved skader i armer og bein.

Vi har utredet pasienter med ultralyd siden 2001.

Dette er en medisinsk prosedyre der ultralydteknologi brukes til å veilede nøyaktig plassering av en kanyle. Dette bidrar til å deponere/plassere et medikament presist ved en injeksjon, utføre diagnostiske tiltak med minimal risiko for skade på omkringliggende vev. Ultralyd-veiledede injeksjoner brukes i fysikalsk medisin, nevrologi, revmatologi, ortopedi, radiologi og andre medisinske spesialiteter.

Presise og nøyaktige injeksjoner kan være hensiktsmessig ved enkelte spesifikke diagnoser. Men det er viktig å unngå dem ved uspesifikke plager eller hvis ulempen med injeksjonen på sikt er større enn den midlertidige forbigående smertelindringen.

Dette er en medisinsk prosedyre der ultralyd brukes til å veilede fjerningen av kalkavsetninger i sener. Kalkoppfylninger i sener oppfattes å være et sekundært fenomen til en primær årsak i selve senen. Kalkoppfylningen kan medvirke til økt smerte og redusert funksjon. Ved hjelp av ultralyd kan en lege nøyaktig plassere en kanyle for å skylle ut kalkmassen og redusere omfanget av kalkoppfylningen. Da vil den etterfølgende spesifikke senebehandlingen kunne gjennomføres mer presis med mindre smerte og dermed bedre prognose.

 

 

Kåre Ulevåg, spesialist i Fysikalsk Medisin og Rehabilitering og Godkjent Idrettslege NIMF.

Vi utreder og behandler:

Ryggsmerter uten utstråling

Uspesifikke ryggsmerter:
Dette begrepet brukes ved smerteopplevelser i rygg, sete, hofte, og iblant også stråling til lår. En pasient som opplever denne smerten kan ha belastningssmerter, hvilesmerter, stillingsrelaterte smerter. Ved utredning finner vi ingen sikker entydig årsak. Årsaken til smerten synes mindre sannsynlig å være forenlig med en spesifikk medisinsk patofysiologisk forklaring. Uspesifikke ryggsmerter har god prognose, er tilstede midlertidig, og det er anbefalt å opprettholde sin vanlig daglige aktivitet på vanlig måte selv om det kan gi smerte.

Dette er den vanligste årsaken til smerter i ryggen og dette finner vi hos ca 90%.

Spesifikk årsak til ryggsmerter:
Ryggsmerter som vedvarer og i tillegg har ledsagende andre symptomer bør avklares for om det mulig kan være en alvorlig underliggende sykdom, såkalt «røde flagg». Pasienten bør da utredes for eksempel med hensyn til deformitet, brudd, inflammatorisk sykdom, tumor/cancer, infeksjon, referert smerte fra indre organer, AAA og blodfortynning, cauda equina.

Statistisk er det 1-5% som har dette.

Ryggsmerter med utstråling, nerverotaffeksjon:

Dette er pasienter som kan ha ryggsmerte, men smertene har en strålende karakter med utbredelse oftest til et spesifikt område nedenfor kneet. Smertene nedenfor kneet kan oppleves å være mer intens enn selve ryggsmerten. Pasienten kan i dette området få redusert sensibilitet med krafttap i en spesifikk muskelgruppe.

Tranghet for ei nerve i rotkanalen gir smerter til ett bein.

Tranghet for nerverøtter i ryggkanalen kalles spinal stenose og kan gi nerverotutfall i ett eller begge bein.

Cauda equina syndrom kan oppstå hvis ryggkanalen blir for trang for de nedre midtre nervene og medføre lammelser i musklene til vannlatings- og endretarmsfunksjonen samt «ridebukseanestesi».

Nerverotaffeksjon kan vi finne hos 5-10%.

Nakkesmerter uten utstråling:
Uspesifikke nakkesmerter uten utstråling er smerteopplevelser lokalisert i nakken og kan ha en utbredelse mot skuldre og ned mot øvre rygg, samt opp i bakhodet. En pasient som opplever denne smerten kan ha belastningssmerter, hvilesmerter, stillingsrelaterte smerter ved hodebevegelser. Ved utredning finner vi ingen sikker entydig årsak. Årsaken til smerten synes mindre sannsynlig å være forenlig med en spesifikk medisinsk patofysiologisk forklaring. Uspesifikke nakkesmerter har god prognose, er tilstede midlertidig, og det er anbefalt å opprettholde sin vanlig daglige aktivitet på vanlig måte selv om det kan gi smerte.

Nakkesmerter med utstråling, nerverotaffeksjon / ryggmargsaffeksjon:
Dette refererer til pasienter som kan ha nakkesmerter, men den tydeligste smerten kan være en strålende karakter med utbredelse oftest til et spesifikt område i armen utenfor albuen. Smertene i armen kan oppleves å være mer intens enn selve nakkesmerten. Pasienter kan i dette området få redusert sensibilitet med krafttap i en spesifikk muskelgruppe.

Tranghet for ei nerve i en rotkanal gir smerte til en arm.

Ryggmargskanalen gjennom nakken kan en sjelden gang bli så trang at selve ryggmargen kan bli påvirket. Da kan det oppstå «langbanefenomener» som balanse- og styringsvansker med svakheter i armer og bein, endringer i sensibilitet og forstyrrelse av naturlige funksjoner.

Seneskader / Rotator cuff / Supraspinatus tendinopati:
Studier har vist at 47% har skuldersmerte årlig og 70% vil få det i løpet av livet. Skade på skuldersener (rotator cuff) er av de vanligste seneskadene, og i skuldra antakelig den hyppigste årsaken til smerte. Risikofaktorer til dette synes å være belastningsmåten, arbeid over skulderhøyde, alder og evt diabetes. Supraspinatus er den sena som hyppigst er affisert og kan medvirke til en inneklemmingsmekanisme / impingement syndrom med sekundær bursopati / glideplateaffeksjon.

Avrivning av den lange bicepssena i skuldra kan skje både med og uten smerte. Dette har et typisk utseende hvor biceps muskelen blir som en «tennisball» fortil nedre del av overarmen.

 

Kalkskulder / Calcific tendinopati:
I skuldersener og hyppigst inni supraspinatus sena kan det oppstå kalkavsetninger. Slike kalkoppfylninger i sener oppfattes å være et sekundært fenomen til en primær årsak i selve senen. Årsaken er ikke entydig, men det synes som at belastnings- og degenerativ status har betydning. Selve kalken har gjerne ulike faser med endringer i konsistens og størrelse. Det hender at en slik «kalkpose» kan rumpere / sprekke og tømme seg ut i bløtvevet omkring sena. Ofte medfører dette store smerteopplevelser. Kalkskylling fremstår da som et smart tiltak for å redusere smerten.

 

 

Impingement:
Med impingement menes inneklemming. «Impingement syndrom» er et uttrykk som beskriver at noe kommer i klem. I skuldra finnes subacromialt impingement i øvre del, samt et fremre impingement som er sjeldnere.

Subacromialt impingement:
Supraspinatus er den sena som hyppigst kan få en inneklemmingsmekanisme. Den er lokalisert oppad i skuldra og ved en skade med økt senetjukkelse kan passasjen bli trang gjennom en anatomisk kanal (subacromial rommet) og gi symptomer. Armens bevegelsesmønster i skuldra kan bli urytmisk med en smertebue / painful arc mekanisme.

Frozen Shoulder (Stiv skulder):
Dette er en godartet og forbigående tilstand, men oftest meget vond tilstand i skuldra med redusert bevegelighet. Dette fenomenet kan ha en varighet oftest på 6 måneder til 2 år. Det er overhyppighet hos pasienter med diabetes og hypothyreose, autoimmune tilstander. Men det kan også komme etter et større ytre traume, f.eks brudd i skulderområdet. Spesifikk injeksjon har god dokumentasjon, særlig tidlig i forløpet.

Arthrose / Labrumskade / Bruskskade:
Et ledd har et naturlig og normalt forløp med en gradvis degenerasjon, dvs aldring. Da kan det bli endringer i selve leddbrusken, i bruskkanten / labrum eller i beinvevet. Viktige faktorer for arthroseutvikling synes å være genetikk, men akutte skader på leddet kan medvirke til at denne prosessen fremskyndes. Noen spesifikke bruskkantskader kan komme ved akutte traumer. Eksempel kan være SLAP-lesjon eller en Bankarts lesjon etter skulderluksasjon.

Omarthrose er betegnelsen på aldersforandring i skulderleddet.

 

Acromioclavicularleddet / AC – leddet:
I øvre del av skuldra er det et ledd mellom skulderbladet og kragebeinet.

Dette leddet har overhyppighet av degenerative forandringer. AC-arthrose er et vanlig radiologisk funn og kan iblant være årsak til skuldersmerter, men oftest er det en symptomfri tilstand.

Ved fall på skuldra med armen inntil kroppen kan det bli skade på leddbånd over AC-leddet. Rifter i disse båndene kan medføre at avstanden i leddsplaten kan øke og bli anatomisk synlig. En slik AC – subluksasjon blir en varig og oftest velfungerende tilstand.

 

Ustabil skulder/ Instabilitet:
Skulderinstabilitet kan oppstå hvis leddbånd eller bruskkant strukturer i skulderen blir skadet. Det finnes strukturell instabilitet og funksjonell instabilitet.

Noen kan normalt ha en medfødt stor bevegelighet i skuldra med instabilitetsklinikk som kan være en risikofaktor for å få et instabilitetsproblem ved kastidretter.

Brachialisnevritt:
Dette er en tilstand i et komplekst nettverk av nerver som går ut til skulder og arm. Det kan starte med rasktkommende smerter som kan bli intense i løpet av noen dager med varighet på 1-2 uker. Når smertene begynner å avta oppdages gjerne motoriske utfall og muskelatrofi.

Tennisalbue / Lateral epikondylalgi:
Tennisalbue er en seneskade lokalisert på utsiden av albuen i utspringet til sena for muskelen som løfter opp i håndleddet. Dette kan føre til smerter og ubehag i albuen og underarmen. Tilstanden kalles «tennisalbue» fordi den ofte oppstår hos personer som spiller tennis, backhand-slaget. Men denne diagnosen er også hyppig hos de som utfører repetitive hånd- og armbevegelser som håndverkere o.l.

 

Golfalbue / Medial epikondylalgi:
Golfalbue er en seneskade på innsiden av albuen tilhørende utspringet til fingerbøyersenene. Denne skaden kan være typisk hos golfspillere, men sees også hos pasienter med større belastninger på fingre og hender.

 

Biceps-/ Triceps seneskade:
Det kan bli skade på bicepssena fortil i albuen eller tricepssena baktil på albueknoken. Risikofaktor er et repetetivt raskt bevegelsesmønster som staking på rulleski ved skade på tricepssena, eller et brått rykk i bicepssena ved et løft.

Knokkel-brusk forandringer, osteochondritis dissecans:
Det kan oppstå forandringer i leddbrusken og underliggende beinvev. En lokal forandring kan komme hos de yngre og betegnes osteochondritis dissecans. Oftest normaliseres dette og tilheler med god prognose. En sjelden gang kan en bruskbit løsne og gi låsninger i albuen.

Entrapement Nervus ulnaris:
Ulnarisnerva kan bli skadet hvis den blir komprimert der den passerer forbi innsiden av albuen. Symptomene kan være smerter og sensibilitetstap i hånda, i lillefingeren og halve nabofingeren. Motorisk kan det oppstå svakheter i fleire fingerfunksjoner med «klohånd» og svakhet i «tommelklypa».

Olecranon bursopati:
På albuespissen har vi ei støtpute. Et ytre trykk kan skade denne puta med hevelse og smerte. Denne kalles studentalbue fordi studenter ofte støtter albuespissen på et bord over lengre tid.

Seneskader:
Det er mange sener som ender opp i hånd og fingre. Noen skader er mer vanlige som triggerfinger, dropfinger og Morbus Quervain.

Radial styloid tenosynovitt / Mb Quervain er skade på tommelsener ved håndleddet.

Triggerfinger oppstår når en bøyesene til finger blir skada og fortykka med passasjeproblem gjennom sin senekanal. Ved bevegelse av fingeren kan den klikke eller henge seg opp når det fortykka området på sena passerer gjennom senetunnelen.

Dropfinger er en avrivning av strekkesena til en finger. Ytterleddet i fingeren vil da være umulig å strekke ut og blir hengende i bøyd posisjon.

 

Arthrose (Aldersforandringer):
Arthrose er aldersforandring i et ledd. Dette er en normal endring med et naturlig forløp og er oftest symptomfritt. Men symptomer kan oppstå med smerter, hevelse og redusert bevegelighet i et ledd. Arthrose kan utvikle seg tydeligere i noen ledd. Det kan ofte sees i ytterledd (Heberdenske knuter) og midtre fingerledd (Bouchardske knuter), samt i et ledd mot håndrota på tommelsiden.

 

Canalis Carpi Syndrom (Karpaltunnelsyndrom):
Nervus medianus kan bli skadet hvis den blir komprimert der den passerer gjennom en senekanal i håndleddet. Det kan bli sensibilitetstap eller nummenhet i tommel, pekefinger, langfinger og halve ringfingeren. Dette kan føre til symptomer som nummenhet, prikking, svakhet og smerter i hånden og fingrene. Smerteområdet kan ofte omfatte et større området enn det nerva tilhører. Motorisk kan det oppstå en typisk svakhet  i «opponering», dvs krafttest tommel mot lillefinger.

Ganglion:
Et ganglion er en godartet væskefylt kul på håndryggen og sjeldnere på innsiden av håndleddsområdet. Det kan ha utspring fra en senekanal eller fra et ledd samt variere i størrelse og iblant bli vonde ved berøring, ved aktivitet og kan redusere bevegeligheten i håndleddet. Et ganglion er ufarlig og forsvinner ofte av seg selv, men vi har behandlingstiltak dersom det er plagsomt. Ofte er det bare et kosmetisk problem.

Skitommel:
Hvis en ved et fall tar i mot med alle fingre sprikende ut kan tommelen bli presset oppover og innover. Typisk er et fall på skitur i snø med alle fingre ut, derav kallenavnet »skitommel». Dette er en skademekanisme som kan gi rift i et leddbånd til tommelens grunnledd og bør utredes.

Seneskade uten/med bursopati:
En av de vanlige lokalisasjonene for skade på sener er hofteregionen. Generelt i befolkningen er seneskade på utsiden av hofta hyppigere enn de øvrige, mens idrettsaktive kan få seneskader innside lyske, fremre hofte eller baktil i hamstring. Sekundært til en seneskade kan senehinnene bli affisert, dvs bursopati.

Betegnelsene gluteal / hamstring / adduktor / iliopsoas seneskade refererer til hvor i hofta og hvilke sener som er skadet. Enkelte av disse skadene kan ha et noe langvarig behandlingsforløp, derfor er det viktig med tidlig diagnose og tidlig behandlingsstart.

Arthrose:
Arthrose er en aldersforandring i et ledd. Dette er en normal endring med et naturlig forløp og er oftest symptomfritt. Viktige faktorer for arthroseutvikling synes å være genetikk, men akutte skader på leddet kan medvirke til at denne prosessen fremskyndes. Symptomer kan oppstå med smerter og redusert bevegelighet. Arthrose kan presentere hyppigere i noen ledd. Hofteleddet er et av de leddene hvor en artrose kan gi funksjonsvansker med hinder i daglig ønsket aktivitet, også fordi det er et vektbærende ledd.

Coxarthrose er betegnelsen for aldersforandring i hofteleddet.

Hofteleddsdysplasi er en medfødt tilstand som kan øke risikoen for tidligarthroseutvikling.

Osteitis pubis:

Smerter i fremre midtre lyskeområdet oppfattes å være belastningsutløst fordi det hyppigst forekommer hos idrettsutøvere. Røntgenfunn ved MR/Rtg er typiske og blitt kalt «osteitis pubis». Slike billedfunn synes mindre sannsynlig å ha sammenheng med smerteopplevelse. Belastningssmerter i «symfyseområdet» viser seg ved utredning mest sannsynlig å ha annen forklaring som evt seneskade eller stressreaksjon i knokkel.

FAI (Femoroacetabular impingement):
I hofteleddet kan det foreligge en anatomisk tilstand som kan medvirke til en inneklemmingsmekanisme. Lårbeinshodet kan ha en avflatning ned mot lårhalsen og kalles «hip cam». Fremre kant av bekkenskåla kan være forstørret med betegnelsen «pincer». FAI er en fellesbetegnelse for dette. Dette kan gi smerte når hofta er bøyd opp og innover og forekommer oftest hos yngre.

Bruskskade / Labrum:
Rundt kanten av hofteleddet er det en anatomisk struktur med bruskvev. Denne kan bli skadet akutt eller få en gradvis kommende endring som ledd i en normal aldersforandring. En rift / ruptur i bruskkanten kan gi en fremre klikkemekaniske i hofteleddet.

Snapping Hip (Kneppende hofte):
Dette er en tilstand der en person opplever en «snapping» eller «klikking» i hofteområdet under bevegelse. Fremre snapping kan oppstå ved rift i fremre bruskkant i leddet eller når hoftebøyersena klikker over hofteleddet i spesielle bevegelser.

Knepp på utsiden av hofta representerer at en senestruktur snapper over hofteknoken.

Stressreaksjon i knokkel:
En knokkel kan belastes med større krefter enn den er bygd til å tåle. Belastningsreaksjon kan dermed også oppstå i en knokkel som en stressreaksjon eller -brudd. Noen knokler er mer utsatt for dette enn andre. I hofteområdet kan det oppstå i bekkenet og i lårhalsen.

Seneskader:
I kneet er det i hovedsak to muskelgrupper. Quadriceps fortil lår strekker ut i leddet og hamstring baktil lår bøyer kneleddet. Tilhørende sener i kneområdet kan bli skada. Belastningsskade i strekkesenene fortil i kneet er hyppigst.

Jumpers knee / Patellar tendinopati:
Dette er en skade på kneskålsena, patellarsenen. Den er så vanlig at idretten har gitt skaden kallenavnet «jumpers knee». Skaden er typisk hos eksplosive utøvere i idretter med mye spurt, spenst, rykk, hopp osv.

Quadriceps tendinopati forekommer også. Da er skaden lokalisert til sena mellom lårmuskelen og kneskjellet.

Hamstrings seneskade baktil kneområdet forekommer sjeldnere. Smerteopplevelse på innsiden nedenfor kneet ved «pes anserinus» er likevel en relativt hyppig lokalisasjon av smerte.

Leddbåndskade:
I knær er det 2 korsbånd inni kneet og 2 sidebånd med et på innsiden og det andre på utsiden av kneet. Skademekanismen for leddbåndskade er akutte belastningskrefter så store at leddbånd kan få avrivninger. Det kan bli delvise rifter eller totalavrivninger. En leddbåndskade kan også være tilstede samtidig med skader på andre knestrukturer som brusk, menisk, knokkel o.l. Skade på leddbånd medfører at leddet blir mindre stabilt og bør utredes. Funksjonell stabilitestrening er meget viktig ved slike båndskader.

Korsbåndskade:
Fremre korsbånd (ACL) blir hyppigere skadet enn bakre korsbånd (PCL). Det fremre korsbåndet er et viktig bånd for stabiliteten i kneleddet. Avrivning av fremre korsbånd (ACL ruptur) er den vanligste større skaden i kneet og den skaden som oftest må opereres med en rekonstruksjon hvis kneet er ustabilt med «glippe-episoder».

Sidebåndskade:
I kneet er det et indre sidebånd (MCL) og et ytre sidebånd (LCL). Skadeutløste rifter i indre sidebånd er hyppigst og tilheler oftest ukomplisert.

Menisk:
Menisken er en bruskskive i leddspalten i kneet og fungerer som trykkfordeler, støtdemper og bidrar til stabiliteten. Det er en indre og en ytre menisk. Meniskskader kan oppstå ved akutte skader på kneet. Menisker kan også endres gjennom normale aldersforandringer og er derfor en del av arthroseutviklingen til kneet. En menisk som er skadet av et ytre traume har ofte andre billedfunn enn en menisk som er endret gjennom en normal degenerasjon.

 

 

Bruskskade:
Skade på leddbrusken i kneet kan komme ved en akutt større ytre skade og da foreligger det gjerne også skader i andre leddstrukturer som leddbånd, menisk og evt knokkelbrudd.

Hos ungdommer kan det ved knesmerter oppdages en lokalisert osteochondral skade, «knokkel-brusk forandring».

Leddbrusken kan endre seg gjennom livet som et normalt degenerativt forløp.

Knokkel-brusk forandringer, osteochondritis dissecans:
Hos de yngste kan det oppstå forandringer i leddbrusken og underliggende beinvev. Dette kalles osteochondrale forandringer. En lokal forandring kan komme hos de yngre og betegnes osteochondritis dissecans. Oftest normaliseres dette og tilheler med god prognose. En sjelden gang kan en bruskbit løsne og gi låsninger i kneet.

Arthrose:
Arthrose er aldersforandring i et ledd. Dette er en normal endring med et naturlig forløp og er oftest symptomfritt. Viktige faktorer for arthroseutvikling synes å være genetikk, men akutte skader på leddet kan medvirke til at denne prosessen fremskyndes. Symptomer kan oppstå med smerter og redusert bevegelighet. Arthrose kan presentere hyppigere i noen ledd. Kneleddet er et av de leddene hvor en artrose kan gi funksjonsvansker med hinder i daglig ønsket aktivitet, også fordi det er et vektbærende ledd.

Gonarthrose er betegnelsen for aldersforandring i kneleddet.

Patellaluksasjon:
Kneskjellet kan ved en akutt skade gå ut av ledd hvis det blir presset ut til siden. Risikofaktor kan være anatomiske medfødte varianter i kneskål-lårbeinsleddet. Kneskjellet går hyppigere til utsiden av kneet og sjeldnere til innsiden av kneet.

Løperkne / Iliotibial bånd syndrom:
Dette er en tilstand på utsiden av kneet like ovenfor leddspalten der ei seneplate (Tractus iliotibialis) kan bli skadet med en sekundær bursopati / glideplateaffeksjon. Det er en skade med overhyppighet hos løpere og derav kallenavnene løperkne, asfaltkne, langdistansekne. Men syklister kan også få denne plagen.

Patellofemoralt smertesyndrom (PFS):
Dette er en smerteopplevelse fortil i kneet og er en eliminasjonsdiagnose. Dvs at vi med spesifikk utredning ikke finner noen spesifikk forklaring til smerten. Vi oppfatter PFS til å være en godartet og forbigående tilstand med et naturlig forløp. Det synes likevel å være smart med gjennomføring av fysisk oppbyggende adekvat trening.

Mb Osgood-Schlatter / Mb Sinding-Larsen:
Fysisk aktive unge utøvere kan få smerter fortil i kneet og i nedre del av kneet mot øvre legg. Dette er gjerne belastningssmerte. Ungdommer i vekst kan få smerter tilhørende eller i nærliggende områder til vekstsoner i knokkel.

Det kan også foreligge seneskader hos de yngste i dette fremre kneområdet.

Prepatellær bursopati:
På forsiden av kneskjellet har vi ei støtpute. Denne støtputa har vanligvis stor toleranse for  ytre trykk f.eks i knestående posisjon eller støter kneet mot kanter o.l. Men noen ganger kan det gi skade og reaksjon med smerte og hevelse.

Achilles seneskade:
Det kan oppstå belastningsskade i achilles senen i øvre del på leggmuskelnivå, midtre del av achilles bak ankelen og i nedre del ved innfestinga bak hælknokkelen. Spesifikt område baktil og fortil for achillessena har senehinner som kan bli sekundært affisert som en bursopati.

Behandlingsvalget er avhengig av hvor uttalt skaden er og hvilken del av sena som er skadet. Dersom det foreligger en Haglunds hæl har det også betydning for behandlingsvalget.

Andre seneskader:
I ankelen kan også andre sener bli skadet som f.eks. tibialis posterior og anterior senene, fibularis senene, fleksor hallucis longus sena.

Mb Sever:
Ungdommer i vekst kan få smerter baktil på hælen tilhørende eller i nærliggende områder til vekstsone i hælknokkelen. Dette gir gjerne en belastningssmerte.

Tilsvarende fenomen kan de yngste også få under hælen.

Leddbåndskade i ankel / «Overtråkk»:
En ankeldistorsjon kan ha en skademekanisme med risiko for skade på leddbåndene til ankelen. Leddbåndskader kan variere i alvorlighetsgrad og mindre skader tilheler tilheler gjerne ukomplisert. Større skader og repeterte overtråkk kan føre til ustabil ankel. Skade av syndesmosen påvirker stabiliteten og funksjonen til hele ankelgaffelen. Overtråkk kan også resultere i både bruskskade og bruddskader.

Impingement i ankel:
I ankel kan det forekomme et inneklemingsfenomen både fortil og baktil i ankelleddet. Det vil da typisk være vondt i ytterstillingsposisjonen.

Arthrose:
Arthrose er en aldersforandring i et ledd. Dette er en normal endring med et naturlig forløp og er oftest symptomfritt. Men symptomer kan oppstå med smerter og redusert bevegelighet. Ankelen er et ledd som sjeldnere utvikler arthrose enn f.eks hofte, kne og fingre. Men dersom en ankel tidligere har vært utsatt for en bruddskade eller repeterte overtråkk med påvirkning av leddet kan det øke risikoen for arthroseutvikling.

Ankelleddet er et av de leddene hvor en symptomgivende artrose kan gi funksjonsvansker med hinder i daglig ønsket aktivitet fordi det er et vektbærende ledd.

Beinhinnesmerte i leggen (Medialt tibialt stress syndrom / MTSS):
Beinhinnesmerter er en tilstand med belastningssmerte langs indre fremre kant av tibia, skinnbeinet i leggen. Dette synes å være en belastningsskade av ankelfleksorene, dvs de strukturene som gir fraspark i ankelen.

Skinnbeinet / tibia kan i noen idretter være utsatt for å få en stressreaksjon eller stressbrudd.

Plantar fasciopati:
Under foten fra hælknokkelen til tåballene er det ei seneplate som kan bli skadet. Denne skaden er lokalisert under hælen ved utspringet av sena og typisk klinikk er smerte ved hælgange. Tågange kan avlaste, men også være vondt. Sjeldnere kan det foreligge lokale forandringer i fotbueområdet av sena som «knuter», derav navnet «nodulær plantar fasciopati».

Arthrose i foten:
Arthrose er en degenerativ leddforandring som kan påvirke leddene i foten. En hyppig lokalisasjon er grunnleddet til stårtåa som kan bli stiv (hallux rigidus) eller endre retning (hallux valgus). Dette leddet kan også få tydelige påleiringer og gi plassvansker i sko.

Enkelte ledd på fotryggen kan også utvikle arthrose.

 

Stressreaksjoner i fotknokkel:
En knokkel kan belastes med større krefter enn den er bygd til å tåle. Belastningsreaksjon kan dermed også oppstå i en knokkel som en stressreaksjon eller -brudd. Noen knokler er mer utsatt for dette enn andre. I foten kan det hyppigst forekomme i hælknokkelen / calcaneus, fotrotsknokler og i framfoten de midtre rørknoklene / metatars nr 2 og 3.

Mortons nevrinom:
Det kan oppstå en fortykkelse av en nerve i framfoten som en nerveknute. Hyppigste lokalisasjon er mellom 3. og 4. stråle, sjeldnere mellom 2. og 3. stråle. Symptomene er smerter og sensibilitetsendringer ut i tilhørende tær.

Bursopati / Tendinopati i framfoten:
Mellom metatarsalhodene / tåballene kan det bli affeksjon av støtputene / bursa.

Tilsvarende at en «går på» sena under hælen som kan medvirke til plantar fasciopati, kan det synes som at også bøyesenene til tærne under tåballene bli skadet av belastninger.

Metatarsalgi:
Dette begrepet betyr smerteopplevelse i framfoten. Hvis ikke utredning av smerter i framfoten sannsynliggjør en spesifikk diagnose, kan begrepet metatarsalgi nyttes.

Seneskade / Tendinopati:
Årsak til seneskade er ikke entydig og er antakelig multifaktoriell. Men det er holdepunkter for at belastningsmengde, belastningsmåte, alder / degenerativ status kan tillegges betydning. Det er også overhyppighet av seneforandringer ved enkelte sykdommer som f.eks diabetes. Det er også evidens på at senekvalitet kan bygges til bedring i kvalitet, og at seneskader kan behandles. Behandlingstiltak ved seneskader synes å være en spesifikk belastningsmåte med styrketrening som er tung og langsom. Hver enkelt sene som er skadet har sin spesifikke øvelse. Mindre seneskader kan tilhele ukomplisert på kort tid. Men noen sener kan være vanskelig å belaste spesifikt og dermed kan behandlingstiden ta lengre tid. Dersom seneskaden har et vev med uttalt forandring er det viktig å være klar over at behandligstiden kan være relativt lang. Senevev fremstår også som et vev det kan være tidkrevende å påvirke gjennom behandligsprogram. Derfor er det viktig for prognosen at diagnosen med spesifikt behandlingstiltak tidlig avklares.

Seneavrivning / Seneruptur:
Ei sene kan ryke ved en akutt enkelthendelse som typisk er en kraftig og rask bevegelse. En slik ruptur kan omfatte alt fra en mindre del av sena (partiell ruptur) opptil en totalruptur.

Det foreligger sannsynlig degenerative forandringer hvis ei sene ryker. Hos de eldste kan aldersrelatert status i sener føre til at ei sene smertefritt kan ryke bare ved mindre vanlige daglige bevegelser.

Hos ungdommer kan sener være så solide at ved store krefter i et traume kan sena holde, men sena kan dra med seg knokkelbiten der sena henger fast, en avulsjonsfractur.

Degenerasjon / Tendinose:
Senedegenerasjon refererer til et forløp der senen gradvis endrer sin opprinnelige vevsstruktur. Dette oppfatter vi å være en naturlig aldringsprosess. Noen sykdommer som f.eks diabetes synes å kunne fremskynde en degenerativ prosess.

Begrepet tendinose uttrykker av senevevet har et degenerativt utseende.

Hyperostose / Exostose:
Hos enkelte kan sener ved innfesting til knokkel få kalkstriper og -oppfylninger som en diffus forbeiningsprosess. Antakelig er degenerasjon en av faktorene til dette.

Bursopati / Tenosynovial affeksjon:
Rundt sener og ledd er det hinner, senehinner og leddhinner. Dette kan også kalles glideplater som beskriver funksjonen til disse hinnene. Hvis ei sene blir skada kan omkringliggende senehinne sekundært også bli affisert. Enkelte anatomiske steder er det et noe mer omfattende utbredelse av slike hinner som i skulder, i hofteområdet, ved nedre achillessene. Affeksjon i slike senehinnesystemer kalles bursopati.

Arthrose / Aldersforandringer:
Arthrose er en aldersforandring i et ledd. Dette er en normal endring med et naturlig forløp og er oftest symptomfritt. Genetisk predisposisjon har betydning for utvikling av en primær arthrose. Symptomer kan oppstå med smerter, hevelse og redusert bevegelighet. Morgensmerter og startsmerter er et typisk symptom ved arthrose. Vektbærende ledd med symptomgivende artrose kan gi funksjonsvansker med hinder i daglig ønsket aktivitet. Enkelte ledd kan tidlig utvikle arthrose som AC-leddet oppad i skuldra og være forbigående symptomgivende, mens andre ledd presenterer seg seinere i livet f.eks hofte, kne og fingre.

Degenerasjon kan presentere seg på ulike måter. Bruskhøyden kan jevnt reduseres eller brusken kan få lokale defekter og løsne. Under leddbrusken kan det bli økt sklerosering i beinvevet. Beincyster er også et tegn på degenerasjon. Menisker, bruskkanter og knokkelkonturer i ledd har også typiske tegn på aldring.

Dersom et ledd tidligere har vært utsatt for et traume med større krefter som ved brudd- eller båndskader kan det øke risikoen for arthroseutvikling, sekundær arthrose. Enkelte sykdommer, inngrep, medikamenter o.l. som påvirker leddet kan også fremskynde en arthrose.

Menisk:
I noen ledd har vi bruskskiver. Mest kjent er meniskene i knær. Vi har en indre og en ytre menisk og er lokalisert i leddspaltene. De fungerer som trykkfordeler, støtdemper og bidrar til stabiliteten. Meniskskader kan oppstå ved akutte skader på kneet. Menisker kan også endres gjennom normale aldersforandringer og er derfor en del av arthroseutviklingen til kneet. En menisk som er skadet av et ytre traume har ofte andre billedfunn enn en menisk som er endret gjennom en normal degenerasjon.

Mellom to av knoklene i håndleddet og i kjeveleddet har vi også en meniskskive.

Bruskkant / Labrum:
Skulder- og hofteleddet har en bruskkant som bidrar til større kontaktflate og mer stabilitet mellom knoklene. Noen spesifikke bruskkantskader / rupturer kan komme ved akutte traumer. Eksempel kan være SLAP-lesjon eller en Bankarts lesjon etter skulderluksasjon. Labrum kan bli skadet ved akutt traume eller få en gradvis kommende endring gjennom  i en normal aldersforandring. En rift / ruptur i bruskkanten til hofteleddet kan gi en fremre klikkemekaniske.

Knokkel-brusk forandringer, osteochondritis dissecans:
Det kan oppstå forandringer i leddbrusken og underliggende beinvev. Dette kalles osteochondrale forandringer og kan komme gjennom et naturlig forløp i en arthroseutvikling. En lokal forandring kan komme hos de yngre og betegnes osteochondritis dissecans. Oftest normaliseres dette og tilheler med god prognose. En sjelden gang kan en bruskbit løsne og gi låsninger i leddet.

Instabilitet:
Et ustabilt ledd kan være medfødt eller oppstå som følge av en skade. Stabilitet kan deles inn i strukturell instabilitet og funksjonell instabilitet. Strukturer som har betydning for stabilitet er leddbånd, knokkel og evt bruskkanter / menisk. Funksjonell stabilitet kan beskrives med den nevromuskulære evnen, muskelstyrke, koordinasjon osv. Stabilitetsvansker kan oppstå hvis leddbånd eller bruskkant strukturer i et ledd blir skadet.

Noen kan normalt ha en medfødt stor bevegelighet i et ledd som kan være en risikofaktor for å få et instabilitetsproblem.

Eksempel kan være en multidireksjonal skulderinstabilitet. En medfødt skulder med stort bevegelsesutslag kan ha økt risiko for å få skulderproblem ved kastidretter, som f.eks en «kastskulder».

Leddbåndskader:
Skade på et leddbånd kan oppstå hvis det blir utsatt for drag ved et akutt traume med større krefter enn det har styrke til å tåle. Det kan da oppstå en avrivning / ruptur. En båndskade kan være delvis eller total. Noen leddbånd tilheler ukomplisert, mens andre synes mindre sannsynlig å tilhele uten å bli sydd / sutur. Enkelte båndskader må erstattes gjennom en rekonstruksjon med graft.

Muskelruptur / Avrivning:
En muskelavrivning kan oppstå ved en akutt kraftig muskelkontraksjon. Muskler er et vev med stor blodgjennomstrømning og blodkar blir også avrevet ved en muskelruptur. Dette kan gi blodoppfylninger / hematom inni muskelen og rasktkommende hevelse. Synlige blåmerker oppstår dersom blodet passerer gjennom muskelhinna ut til hudnære områder. Akuttiltak er viktig for å begrense størrelsen på blodoppfylningen, dvs aktiviteten må avsluttes og skadestedet må komprimeres.

Kontusjoner:
En muskelskade kan også oppstå også ved et større ytre trykk direkte mot muskelen. Ei «lårhøne» er en typisk skademekanisme hvor det akutte støtet mot muskelen er så kraftig at muskelvevet blir skadet. Det er viktig å begrense blødningen som kan oppstå. Kompresjon mot skadestedet og avslutte aktiviteten er viktig.

Myositis ossificans:
Etter en muskelskade med større blødning kan det bli forkalkning i området inni muskelen hvor blodoppfylningen / hematomet var.

Impingement:
Med impingement menes inneklemming. «Impingement syndrom» er et uttrykk som beskriver at noe kommer i klem. Det kan være både senevev, annet bløtvev eller knokkel- / bruskvev som kommer i klem.

Subacromialt impingement:
Supraspinatus er den sena som hyppigst kan få en inneklemmingsmekanisme. Den er lokalisert oppad i skuldra og ved en skade med økt senetjukkelse kan passasjen bli trang gjennom en anatomisk kanal (subacromial rommet) og gi symptomer. Armens bevegelsesmønster i skuldra kan bli urytmisk med en smertebue / painful arc mekanisme.

I skuldra kan også en fremre inneklemmng forekomme hvis subscapularis tendinopati foreligger.

FAI (Femoroacetabular impingement):
I hofteleddet kan det foreligge en anatomisk tilstand som kan medvirke til en inneklemmingsmekanisme. Lårbeinshodet kan ha en avflatning ned mot lårhalsen og kalles «hip cam». Fremre kant av bekkenskåla kan være forstørret med betegnelsen «pincer». FAI er en fellesbetegnelse for dette. Dette kan gi smerte når hofta er bøyd opp og innover og forekommer oftest hos yngre.

Impingement i ankel:
I ankel kan det forekomme et inneklemingsfenomen både fortil og baktil i ankelleddet. Det vil da typisk være vondt i ytterstillingsposisjonen.

Det er helt normalt å være ung. Like normalt er det å bli eldre.

Bevegelsesapparatet utvikler og endrer seg gjennom livet med aldersspesifikke særpreg. Aldersforandringer kan begynne i siste del av tenårene, vi kaller dette degenerative forandringer. Alle typer vev blir eldre og hvert vev på sin spesifikke måte. Iblant kan skade eller sykdom fremme en ellers normal degenerativ prosess slik at aldersutviklingen kan komme tidligere og med raskere utvikling.

Et aldersforandret vev i bevegelsesapparatet kan med fysisk belastning bygges mer solid. Fysisk oppbyggende egentrening ved degenerative forandringer er derfor en investering i eget funksjonsnivå.

Et ledd med aldersforandring kalles arthrose.

Ei sene med aldersforandring kalles tendinose.

En knokkel med aldersforandring kalles osteoporose.

Skader kan oppstå i alle vev som belastes som en følge av «for mye for fort, etter for lite for lenge». Belastningsskader i idrett kan oppstå i et vev som påføres større krefter enn det tåler. Det kan oppstå i muskler, sener, leddbånd, brusk eller beinvev.

Slike skader kan variere i alvorlighetsgrad og omfang. Risikofaktorer for å få belastningsskader synes å være genetiske faktorer, alder, belastningskrefter og belastningsmåten, risikoidrett eller-yrke, samt om det foreligger en predisponerende sykdom.

Frozen Shoulder (Stiv skulder):
Dette er en godartet og forbigående tilstand med ukjent årsak og er en oftest meget vond tilstand i skuldra med redusert bevegelighet. Dette fenomenet kan ha en varighet oftest på 6 måneder til 2 år. Det er overhyppighet hos pasienter med diabetes og hypothyreose, autoimmune tilstander. Men det kan også komme etter et større ytre traume, f.eks brudd i skulderområdet. Spesifikk injeksjon har god dokumentasjon, særlig tidlig i forløpet.

Brachialisnevritt:
Dette er en tilstand i et komplekst nettverk av nerver som går ut til skulder og arm. Det kan starte med rasktkommende smerter som kan bli intense i løpet av noen dager med varighet på 1-2 uker. Når smertene begynner å avta oppdages gjerne motoriske utfall og muskelatrofi.

Nerve entrapement (Nerve inneklemming):
En perifer nerve kan bli skadet hvis den blir utsatt for et økt trykk. Lokalisasjonen er oftest der nerva går gjennom en anatomisk passasje.

De hyppigste nervene som kan få entrapement har både motoriske og sensoriske fibre. I forsyningsområdet kan det føre til symptomer som nummenhet, prikking, muskelsvakhet og smerter. Det finnes mange ulike nerver som kan få et inneklemmingsfenomen, men de hyppigste er:

  • Canalis carpi syndrom / karpal tunnel syndrom er hyppigst og er en inneklemming av nervus medianus gjennom en håndleddskanal
  • Nervus ulnaris skade kan gi «klohånd»
  • Nervus radialis skade kalles «saturday night palsy» og kan gi «drophånd / fallhånd»
  • Nummenhet på utsiden av låret kan være et entrapement og kalt «Meralgia parestetica»

Avasculær nekrose / Osteonekrose:
Hvis blodforsyningen til et område i en knokkel opphører kan beinvevet falle sammen. Denne knokkeldelen kan da bli deformert.

En skadeutløst avaskulær nekrose kan være at lårbeinshodet mister blodforsyninga etter et lårhalsbrudd. Enkelte sykdommer og medikamentbivirkninger kan også stanse arteriell blodforsyning i en knokkel og gi avaskulær nekrose.

Unge kan få en sykdomstilstand med avaskulær nekrose i lårbeinshodet som medfører risiko for deformering. Dette er diagnosen Calvè-Legg-Perthes sykdom.

Osteochondritis dissecans i kne, ankel, albue kan ha årsak i avaskulær nekrose.

Kienbocks sykdom i hånd og Kôhlers sykdom i foten kan ha denne årsaken.

Juvenil osteochondrose:
Hos unge som vokser kan det et oppstå en forstyrrelse i et knokkel-bruskområde i et ledd, osteochondritis dissecans. Scheuermanns syndrom hos unge kan forklares med å være en vekstforstyrrelse i virvelsøyla.

En vekstsone i en knokkel der ei sene har sitt feste kan utvikle en irregularitet. Eksempler på dette kan være Mb Osgood Schatter, Mb Sinding-Larsen, Mb Sever.

Andre sykdommer og tilstander i bevegelsesapparatet:

I bevegelsesapparatet kan det oppstå infeksjoner i ledd og senehinner, autoimmune sykdommer, systemsykdommer, kreftsykdommer, medfødte tilstander og deformiteter, akutte bløtdelsskader og bruddskader, perifer arteriesykdom.

Ved mistanke om slike problemstillinger kan vi henvise til videre utredning i de medisinske spesialitetene i indremedisin og kirurgi som f.eks. ortopedi / kirurgi, revmatologi, nevrologi.

Noen råd

Tidlig diagnose er gunstig for vellykket behandling og god prognose. Det er smart å identifisere plager mens du fortsatt er aktiv i trening og arbeid. Dette gjelder for alle, både konkurranseutøvere og yrkesaktive. Da er det mer sannsynlig at du kan gjennomføre behandlingstiltak samtidig som du kan fortsette med din daglige aktivitet. Vi er her for å støtte deg på veien til god helse og høyt funksjonsnivå.

I bevegelsesapparatet kan vi oppleve at mindre plager kommer og går. Slike mindre plager har oftest et godartet forbigående naturlig forløp og krever ingen fysikalsk medisinsk spesialist vurdering.

Men det kan være smart å søke medisinsk rådgivning og behandling etter en akutt større hendelse eller om man får en smerteopplevelse og funksjonstap som ikke synes spontant å tilhele av seg selv gjennom et naturlig forløp. Vi tenker at en medisinsk diagnose har en spesifikk forståelse med tilhørende behandlingstiltak.

Symptomene ved en skade eller sykdom kan endre seg gjennom et forløp. Det er mest sannsynlig at den aktuelle diagnosen avklares når den primære klinikken er tilstede.

Varigheten inntil skaden eller sykdommen er tilhelet blir også kortest mulig ved rask vurdering og tiltak. Tidlig avklaring gir god prognose og kan bidra til å redusere risikoen for langvarig forløp.

Det er også smart å finne diagnosen tidlig fordi du da gjerne kan fortsette i arbeid og trening samtidig med behandlingstiltaket. Dette kan bidra til at pasientene får et målrettet behandlingsforløp basert på en medisinsk spesialistvurdering. Slik kan fysikalsk medisin bidra til å ivareta pasientens livskvalitet, helse og funksjonsnivå.

Fysikalsk medisin er en medisinsk spesialitet som kan avklare, diagnostisere og behandle sykdommer, skader og degenerative tilstander i bevegelsesapparatet.

Et primært problem kan over tid endre seg til å bli smerteopplevelser og en klinikk som kan få et annet preg. Symptomene kan forandre seg gradvis over tid gjennom et naturlig forløp selv uten noe behandlingstiltak. Det finnes også behandlingstiltak som forbigående kan bidra til å lindre en smerteopplevelse, men som ikke nødvendigvis vil behandle selve årsaken til smerten. Uspesifikke og generelle tiltak kan øke risikoen for langvarige plager hvis det mindre sannsynlig foreligger noen behandlingseffekt. Da kan det oppstå sekundære uspesifikke plager som noen ganger kan bli selve hovedproblemet. Multiple faktorer kan medvirke til utvikling av sekundære plager og oftest er dette ikke medisinske årsaker.

Hos en pasient med symptomer forenlig med uspesifikke smerteopplevelser kan det være vanskelig å avklare hva som var og om det var en spesifikk skade eller sykdom i utgangspunktet.

Det er kommet anbefalinger som uttrykker betydningen av å gjøre kloke valg ved medisinsk utredning og behandlingstiltak.

Dette presiseres i Kloke valg.

Aktuell diagnose

Gjennom sykehistorien, den klinisk undersøkelsen og eventuelle tilleggsundersøkelser (f.eks. radiologi/ultralyd, laboratorieprøver) avklarer vi den aktuelle diagnosen.

Målrettet behandling

Når diagnosen er kjent, kan den tilhørende behandlingen gjennomføres. Jo mer spesifikt vi klarer å beskrive diagnosen, desto mer målrettet kan behandlingen bli.

Ventetid

Vi legger vekt på kort ventetid, slik at du raskt kan få den hjelpen du ønsker.

Kundevurderinger

Ekstremt kompetent
Ekstremt kompetent
fra legelisten.no
Les mer
Jeg tror Ulevåg er en av de beste på sitt fagområde i hele Norge. Han er meget kompetent og vil anbefale alle som kan ha nytte av å benytte ham. Han er meget god på seneskaper o.l.
Kunnskapsrik og engasjert!
Kunnskapsrik og engasjert!
fra legelisten.no
Les mer
Først av alt en lege som liker å trene og forstår hvorfor trening er viktig for pasienten. Fikk raskt time, god tid under konsultasjon og svært effektive øvelser som gjorde at jeg ble helt bra. Jeg liker at han bruker god tid på å lytte, deretter forklare hva han undersøker og til slutt konkluderer med. Verdt hver krone!
Høy kompetanse
Høy kompetanse
fra legelisten.no
Les mer
Jeg opplevde Ulevåg som meget kompetent på sitt fagområde. Han hadde også en unik fremgangsmåte for å finne diagnose og forklare pedagogisk godt trinnene etter hvert som han gitt gjennom dem. Anbefales på det sterkeste.
Behagelig og effektiv
Behagelig og effektiv
fra legelisten.no
Les mer
Jeg fikk time på kort varsel. Legen var flink til å forklare hva han undersøkte og hvorfor han gjorde det på den måten. Han ga meg også tid til å summe meg når det ble for smertefullt, tok seg god tid og var ikke stresset. Kom litt sent inn men det er sånn det er hos leger for tiden. Lett å finne kontoret, greit skiltet, fin parkering utenfor. Tilgjengelig for rullestolbrukere, litt trangt venterom. Privat lege, så ikke vanlig legepris men lavere enn forventet.
Grundig og særdeles dyktig
Grundig og særdeles dyktig
fra legelisten.no
Les mer
Som en aktiv person i flere idretter, og store mengder løping på hardt underlag har jeg fått noen skader opp gjennom. Etter sist skade (adduktor tendinopati), henvendte jeg meg direkte til Ulevåg. Fikk time med kort ventetid, diagnose og treningsprogram. Sliter du med belastningsskader, muskelplager, seneplager med mer. Anbefaler jeg Kåre Ulevåg på det varmeste. Han holder til i Tvedestrand, og personlig kjører jeg gladelig 2-3 timer for en sjekk og konklusjon hos han, enn å bruke flere timeavtaler hos diverse andre. (Se hele innlegget ved å klikke på omtalen).
Ida Alexandra Kazik
Ida Alexandra Kazik
fra Facebook
Les mer
Anbefales på det varmeste! Dr. Ulevåg er en ekstremt kunnskapsrik og erfaren fysikal medisiner.
Bente Hanssen
Bente Hanssen
fra Facebook
Les mer
Vel verdt prisen! Kort ventetid, og alt utført i en fei ; både ultralyd, god undersøkelse, og treningsøvelser med god veiledning slik at man vet hva man kan gjøre selv for å bli bedre! Anbefales!
Ivar Erdal
Ivar Erdal
fra Facebook
Les mer
Dr. Ulevåg er verdt hver krone! Har lagt igjen noen tusen der... men som sagt... verdt det
Previous
Next